記入。 この場合は、要した費 用の請求書または領収 書等の添付が必要 診療を行った医師 または歯科医師の 証明を受ける 療養補償給付たる療養の費用請求の記載例 通勤災害の場合は 様式第16号の5（1） 事故の発生日時 または発病の日時を 正確に記入 遺族年金支給請求書 通勤災害用（様式第16号の8） 通勤災害に関する事項（様式第16号の7～10（別紙）） 遺族補償一時金支給請求書 業務災害用（様式第15号） 遺族一時金支給請求書 通勤災害用（様式第16号 … 通勤災害用 ご記入例 様式第16号の5（3（表面） 様式第16号の5(3)(表面) 労働者災害補償保険 標 準 字 体 0123456789ﾞﾟｰ 通勤災害用 第 回 ｱｲｳｴｵｶｷｸｹｺｻｼｽｾｿﾀﾁﾂﾃﾄﾅﾆﾇ 療養給付たる療養の費用請求書 (同一傷病分) ﾈﾉﾊﾋﾌﾍﾎﾏﾐﾑﾒﾓﾔﾕﾖﾗﾘﾙﾚﾛﾜﾝ 柔 遺族年金支給請求書 通勤災害用（様式第16号の8） [1,245kb] 通勤災害に関する事項（様式第16号の8（別紙）） [398kb] 遺族補償一時金支給請求書 業務災害用（様式第15号） [196kb] 遺族一時金支給請求書 通勤災害用（様式第16号の9） [708kb]
様式第16号の5があります。 労災指定でない病院の場合の請求書です。 「通勤災害用の療養給付たる療養の費用請求書」といいます。 治療は当然してくれますが、治療費も病院から当然に本人に請求されま …
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